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Já ouviu falar da Degenerescência Macular da Idade ou Dmi ?

Ângela Carneiro, oftalmologista

Sabia que existe uma doença chamada Degenerescência Macular da Idade (DMI) que afeta em Portugal mais de 300 mil pessoas?
Sabia que essa doença é a primeira causa de cegueira acima dos 50 anos, não só em Portugal mas na Europa, América do Norte e países desenvolvidos?

O que é a DMI?
Podemos comparar o olho humano a uma máquina fotográfica, sendo a retina o rolo da fotografia. Se por algum motivo o rolo se estragar, as fotografias sairão estragadas. O mesmo se passa com o olho humano: se a retina e a parte central, a mácula, estiver doente, as imagens que o olho capta serão sempre deficientes.

A DMI é, como o nome indica, uma doença em que, com a idade, surge deterioração progressiva da parte central da retina, que se chama mácula, podendo levar ao desenvolvimento de uma perda de visão grave e irreversível. Existem duas formas da doença:
- a seca ou atrófica - que evolui durante anos de forma silenciosa para uma atrofia progressiva da retina macular e só pode ser detetada pelo oftalmologista ao examinar a retina;
- a exsudativa ou neovascular - em que se desenvolvem vasos anómalos que levam a uma perda mais rápida e agressiva da visão central; pois os neovasos dão hemorragias e exsudação com desorganização da retina e, finalmente, formação de lesões cicatriciais irreversíveis.

Quais as são causas da DMI?
O principal fator causal da DMI é a idade. Acima dos 50 anos aumenta o risco de desenvolvimento da doença, mas, conforme a idade, o risco aumenta não de uma forma linear, mas quase exponencial.
O segundo fator implicado na origem da doença é o fator genético.
Uma história familiar positiva aumenta o risco de desenvolvimento da doença.

Por outro lado, entre os fatores ambientais, o tabaco foi estabelecido como fator causal. Doentes que fumam grande número de cigarros por dia têm maior risco que a população geral de ter DMI.

Outros fatores ambientais têm sido implicados, como a exposição prolongada à luz solar, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, alterações dos níveis de colesterol. Contudo, ainda não existem dados irrefutáveis que os relacionem com o risco de desenvolvimento de DMI.

Como se manifesta a DMI?
Durante muitos anos, a DMI pode ter uma evolução silenciosa, com formação das primeiras alterações degenerativas maculares, sem que o doente detete alterações visuais percetíveis.

Só consultando o oftalmologista é que as alterações precoces são detetadas e é possível estabelecer o risco de cada doente desenvolver as formas avançadas da doença. Salienta-se assim a importância da realização regular de consulta de oftalmologia em todas as pessoas com mais de 50 anos. Na consulta, a observação do fundo ocular por um oftalmologista permite identificar os olhos com risco, informar sobre a doença, prescrever terapias antioxidantes e mesmo distribuir testes simples, de fácil execução em casa, para deteção de sinais precoces da forma exsudativa.

Os primeiros sintomas da forma exsudativa são diminuição da visão central, aparecimento de manchas no campo visual e distorção das imagens.

Como testar a visão?
Existe um teste simples, que pode efetuar em casa, com uma grelha semelhante à da figura anexa.

Tape o olho esquerdo e fixe o ponto central da grelha, com os óculos de perto colocados e a uma distância normal de leitura.
Veja se vê toda a grelha e se as linhas são retas e paralelas. Tape depois o olho direito e repita o teste para o olho esquerdo.

Caso exista uma zona do quadriculado que não consegue ver ou se as linhas retas aparecerem onduladas deve ser observado com urgência por um oftalmologista.

Quais os tratamentos disponíveis para a DMI?

A forma seca ou atrófica da DMI não é tratável: apenas se pode fazer suplementação com vitaminas e antioxidantes, que nas doses apropriadas parecem diminuir o risco de evolução para as formas avançadas da doença.

Para a forma exsudativa há tratamento, devendo a terapêutica ser iniciada o mais precocemente possível.

Até ao ano 2000, o único tratamento disponível para a DMI exsudativa era o laser. Contudo, só permitia tratar um pequeno número de doentes que apresentavam lesões no fundo do olho com características bem definidas. Além disso, era um tratamento destrutivo, que visava a destruição dos neovasos, mas em simultâneo provocava uma queimadura da retina, o que levava, só por si, a perda visual grave.

Em 2000 surgiu a terapia fotodinâmica com verteporfina, sendo o primeiro tratamento seletivo que permitia destruir os neovasos com relativa preservação da retina adjacente. Contudo, não permitia tratar todas as lesões que aparecem na prática clínica e, apesar do tratamento, a visão dos doentes continuava em média a diminuir, só que menos que nos doentes não tratados.

Em 2004 começaram a surgir novos tratamentos com injeções intravítreas de medicamentos anti-angiogénicos. São injeções realizadas no globo ocular de medicamentos que permitem inibir o crescimento dos vasos anómalos. Quando realizadas por oftalmologistas treinados e em condições de assepsia, são relativamente indolores e seguras.
São efetuadas em regime de ambulatório (isto é, não requerem internamento).

Neste momento, em Portugal existem dois medicamentos aprovados para o tratamento da DMI exsudativa: o pegaptani e o ranibizumab, que necessitam aplicação de 6/6 ou de 4/4 semanas, respetivamente.

Há ainda um terceiro medicamento, que foi aprovado em uso endovenoso para tratamento de neoplasias cólon-retais metastizadas, o bevacizumab que pode ser usado em injeção intra-vítrea off-label ou seja, fora da indicação constante na bula do medicamento.

O Macugen® foi o primeiro a estar disponível comercialmente, podendo ser usado para tratar maior número de lesões do que o Visudyne Contudo, a visão média dos olhos tratados é semelhante à dos doentes submetidos a terapia fotodinâmica, continuando a diminuir ao longo do tempo.

Os outros dois medicamentos apresentam melhores resultados visuais.
O Lucentis® mostrou resultados em estudos de estabilização visual em mais de 90% dos doentes tratados e melhoria da visão em cerca de 70% dos doentes. Permite, por outro lado, impedir novos casos de cegueira legal e manter visão de leitura numa percentagem considerável de doentes.
O Avastin® em uso off-label implica aceitação mais informada pelo doente dos potenciais riscos, mas parece ser eficaz e seguro a curto prazo.

Como se realizam os tratamentos? Os doentes têm de sair de Portugal para serem tratados? Implicam internamento e limitações?
Neste momento, todos estes tratamentos estão disponíveis em Portugal.

Devem apenas ser efetuados por médicos diferenciados no tratamento de doenças retinianas.

As injeções intra-vítreas devem ser realizadas ou em blocos ou em salas que reúnam as condições de assepsia necessárias para evitar ao máximo o risco de infeções intraoculares graves (endoftalmites). São feitas com anestesia local e de um modo geral são rápidas e relativamente indolores.

São realizadas quase sempre em regime de ambulatório, pelo que o doente pode voltar para casa após o tratamento. Não implicam limitações da vida diária normal dos doentes, quer antes quer após o tratamento, apenas não sendo aconselhável praticar natação ou frequentar piscinas nos primeiros dias após o tratamento.

O doente fica tratado ou curado?
O tratamento não é definitivamente curativo. Os medicamentos administrados no vítreo têm uma duração de efeito limitada no tempo.

Os doentes precisam de ser reavaliados pelo especialista de retina após cada tratamento para decidir se necessitam de nova injeção ou não. O número de injeções requerido por cada doente é variável de caso para caso. De uma maneira geral, pensa-se que, por exemplo no caso do Lucentis®, o número médio de injeções no primeiro ano é de cerca de 5. No caso do Macugen® são aconselhadas 8 injeções por ano e quanto ao Avastin® ainda não está determinado o número médio de tratamentos.

Dado tratar-se de uma doença crónica, mesmo após suspensão do tratamento os doentes têm de ser avaliados e seguidos com regularidade pelo especialista de retina, pois as recidivas podem ocorrer e o retratamento deve ser feito o mais precocemente possível.

Onde podem ser realizados os tratamentos para a DMI?
Os tratamentos da DMI exsudativa podem neste momento ser feitos em Portugal, quer a nível dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, quer a nível de clínicas privadas que disponham de especialistas diferenciados no tratamento de patologia retiniana.

A nível do Sistema Nacional de Saúde, são sobretudo os hospitais centrais que neste momento dispõem dos fármacos e reúnem as condições para efetuar tratamentos, quer a nível de pessoal médico e técnico, quer a nível de meios auxiliares de diagnóstico para acompanhamento dos doentes.

Um doente com sinais ou sintomas de DMI não deve ficar à espera de uma consulta externa. Caso haja dúvidas, deve consultar o mais brevemente possível um oftalmologista ou recorrer a uma urgência de oftalmologia, pois quanto mais precocemente for tratado maiores são as hipóteses de manutenção de uma boa função visual.

     
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