Já se imaginou a ver o mundo assim?

O que é a DMI?
Podemos comparar o olho humano a uma máquina fotográfica, sendo a retina o rolo da fotografia. Se por algum motivo o rolo se estragar, as fotografias sairão estragadas. O mesmo se passa com o olho humano: se a retina e a sua parte central, a mácula, estiver doente, as imagens que o olho capta serão sempre deficientes.
A Degenerescência Macular da Idade (ou DMI) é, como o nome indica, uma doença em que, com a idade, surge deterioração progressiva da parte central da retina, que se chama mácula, podendo levar ao desenvolvimento de uma perda de visão grave e irreversível.
A DMI é a principal causa de cegueira, nos países desenvolvidos, acima dos 50 anos de idade.

Existem duas formas da doença:
- a DMI seca ou atrófica – que evolui durante anos de forma silenciosa para uma atrofia progressiva da retina macular e só pode ser detectada pelo oftalmologista ao examinar a retina.

- a DMI exsudativa ou neovascular – em que se desenvolvem vasos anómalos que levam a uma perda mais rápida e agressiva da visão central, pois os neovasos dão hemorragias e exsudação, com desorganização da retina e, finalmente, formação de lesões cicatriciais irreversíveis.

Quais são as causas da DMI?
O principal factor causal da DMI é a idade. Acima dos 50 anos aumenta o risco de desenvolvimento da doença, mas conforme a idade aumenta, o risco aumenta não de forma linear, mas quase exponencial.
O segundo factor implicado na origem da doença é o factor genético. Uma história familiar positiva aumenta o risco de desenvolvimento da doença.
Por outro lado, entre os factores ambientais o tabaco foi estabelecido como factor causal. Doentes que fumam grande número de cigarros por dia têm maior risco que a população geral de ter DMI.
Outros factores ambientais têm sido implicados, como a exposição prolongada à luz solar, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e alterações dos níveis de colesterol. Contudo, ainda não existem
dados irrefutáveis que os relacionem com o risco de desenvolvimento de DMI.

Como se manifesta a DMI?
Durante muitos anos a DMI pode ter uma evolução silenciosa, com formação das primeiras alterações degenerativas maculares, sem que o doente detecte alterações visuais perceptíveis.
Só consultando o oftalmologista é que as alterações precoces são detectadas e é possível estabelecer o risco de cada doente desenvolver as formas avançadas da doença. Salienta-se assim a importância da realização regular de consulta de oftalmologia em todas as pessoas com mais de 50 anos. Na consulta, a observação do fundo ocular por um oftalmologista permite identificar os olhos com risco, informar sobre a doença, prescrever terapias anti-oxidantes e mesmo distribuir testes simples, de fácil execução em casa, para detecção de sinais precoces da forma exsudativa.
Os primeiros sintomas da forma exsudativa são diminuição da visão central, aparecimento de manchas no campo visual e distorção das imagens.

Como testar a sua visão?
Existe um teste simples que pode efectuar em sua casa com uma grelha semelhante à da figura abaixo.
Tape o olho esquerdo e fixe o ponto central da grelha abaixo com os seus óculos de perto colocados e a uma distância normal de leitura.
Veja se vê toda a grelha e se as linhas são rectas e paralelas. Tape depois o olho direito e repita o teste para o olho esquerdo.

Caso exista uma zona do quadriculado que não consegue ver ou se as linhas rectas aparecerem onduladas deve ser observado com urgência por um oftalmologista.

Quais os tratamentos disponíveis para a DMI?
A forma seca ou atrófica da DMI não é tratável, apenas se pode fazer suplementação com vitaminas e anti-oxidantes, que nas doses apropriadas parecem diminuir o risco de evolução para as formas avançadas da doença.
Para a forma exsudativa há tratamento, devendo a terapêutica ser iniciada o mais precocemente possível.
Até ao ano 2000 o único tratamento disponível para a DMI exsudativa era o laser. Contudo, só permitia tratar um pequeno número de doentes que apresentavam lesões no fundo de olho com características bem definidas. Além disso era um tratamento destrutivo que visava a destruição dos neovasos mas em simultâneo provocava uma queimadura da retina, o que levava, só por si, a perda visual grave.
Em 2000 surgiu a terapia foto-dinâmica com verteporfina (Visudyne ®), sendo o primeiro tratamento selectivo que permitia destruir os neovasos com relativa preservação da retina adjacente. Contudo, não permitia tratar todas as lesões que aparecem na prática clínica e apesar do tratamento a visão dos doentes continuava em média a diminuir, só que menos que nos doentes não tratados.
Em 2004 começaram a surgir novos tratamentos com injecções intra- vítreas de medicamentos anti-angiogénicos. São injecções realizadas no globo ocular de medicamentos que permitem inibir o
crescimento dos vasos anómalos. Quando realizadas por oftalmologistas treinados e em condições de assepsia, são relativamente indolores e seguras. São efectuadas em regime de ambulatório (isto é, não requerem internamento).
Neste momento em Portugal existem dois medicamentos aprovados para o tratamento da DMI exsudativa: o pegaptanib (Macugen®) e o ranibizumab (Lucentis®), que necessitam aplicação de 6/6 ou de 4/4 semanas, respectivamente.
Há ainda um terceiro medicamento, que foi aprovado em uso endovenoso para tratamento de neoplasias cólon-rectais metastizadas, o bevacizumab (Avastin®), que pode ser usado em injecção intravítrea off-label ou seja, fora da indicação constante na bula do medicamento.
O Macugen®, foi o primeiro a estar disponível comercialmente, podendo ser usado para tratar maior número de lesões do que o Visudyne ®. Contudo, a visão média dos olhos tratados é semelhante
à dos doentes submetidos a terapia foto-dinâmica, continuando a diminuir ao longo do tempo. Os outros dois medicamentos apresentam melhores resultados visuais.
O Lucentis® mostrou resultados em estudos de estabilização visual em mais de 90% dos doentes tratados e melhoria da visão em cerca de 70% dos doentes. Permite, por outro lado, impedir novos casos de cegueira legal e manter visão de leitura numa percentagem considerável de doentes.
O Avastin® em uso off-label implica aceitação mais informada pelo doente dos potenciais riscos, mas parece ser eficaz e seguro a curto prazo.

Como se realizam os tratamentos?
Os doentes têm que sair de Portugal para serem tratados? Implicam internamento e limitações?
Neste momento todos estes tratamentos estão disponíveis em Portugal. São tratamentos que devem apenas ser efectuados por médicos diferenciados no tratamento de doenças retinianas.
As injecções intra-vítreas devem ser realizadas ou em blocos ou em salas que reúnam as condições de assepsia necessárias, para evitar ao máximo o risco de infecções intra-oculares graves (endoftalmites).
São feitas com anestesia local e de um modo geral são rápidas e relativamente indolores. São realizadas quase sempre em regime de ambulatório, pelo que o doente pode voltar para casa após o tratamento. Não implicam limitações da vida diária normal dos doentes, quer antes quer após o tratamento, apenas não sendo aconselhável praticar natação ou frequentar piscinas nos primeiros diasnapós o tratamento.

O doente fica tratado e curado?
O tratamento não é definitivamente curativo. Os medicamentos administrados no vítreo têm uma duração de efeito limitada no tempo.
Os doentes precisam de ser reavaliados pelo especialista de retina após cada tratamento para decidir se necessitam de nova injecção. O número de injecções requerido por cada doente é variável de caso para caso. De maneira geral pensa-se que, por exemplo no caso do Lucentis®, o número médio de injecções no primeiro ano é de cerca de cinco.
No caso do Macugen® são aconselhadas oito injecções por ano e quanto ao Avastin® ainda não está determinado o número médio de tratamentos.
Dado tratar-se de doença crónica, mesmo após suspensão do tratamento os doentes têm que ser avaliados e seguidos com regularidade pelo especialista de retina, pois as recidivas podem ocorrer e o retratamento deve ser feito o mais precocemente possível.

Onde podem ser realizados os tratamentos para a DMI?
Os tratamentos da DMI exsudativa podem neste momento ser feitos em Portugal, quer a nível dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, quer a nível de clínicas privadas que disponham de especialistas diferenciados no tratamento de patologia retiniana.
A nível do Sistema Nacional de Saúde, são sobretudo os hospitais centrais que neste momento dispõem dos fármacos e reúnem as condições para efectuar tratamentos, quer a nível de pessoal médico e técnico, quer de meios auxiliares de diagnóstico para acompanhamento dos doentes.
Um doente com sinais ou sintomas de DMI não deve ficar à espera de uma consulta externa. Caso haja dúvidas deve consultar o mais brevemente possível um oftalmologista ou recorrer a uma urgência de oftalmologia, pois quanto mais precocemente for tratado maiores são as hipóteses de manutenção de uma boa função visual.

Ângela Carneiro, oftalmologista